CES医師国試たとえシリーズ①

心不全を「水道とポンプ」で攻略！
前負荷・後負荷・駆出率を丸暗記ゼロで理解

心不全は、医師国家試験の循環器分野で重要なテーマです。しかし、前負荷・後負荷・駆出率・HFrEF・HFpEFなどの用語を個別に暗記すると、病態と症状のつながりが見えにくくなります。

本記事では、心臓を「ポンプ」、血管を「水道管」、血液を「水」に例え、心不全の病態を一つのストーリーとして整理します。

この記事で学べること

• 心不全とはどのような状態か
• 心不全で息切れや浮腫が起こる理由
• 低灌流とうっ血の違い
• 左心不全と右心不全の違い
• 心不全の原因となる代表的な疾患
• 医師国家試験の症例文を読む基本手順

出典：日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」、厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

CES医師国試たとえシリーズとは？

CES医師国試たとえシリーズは、医師国家試験で問われる病態生理・診断・治療を、身近な仕組みに置き換えて理解する学習シリーズです。

用語だけを暗記するのではなく、「なぜその症状が起こるのか」「なぜその検査を行うのか」「なぜその治療を選ぶのか」を順番に整理し、初見の臨床問題にも対応できる理解を目指します。

まず結論｜心不全とは「ポンプの異常によって全身に問題が起こる症候群」

心不全とは、心臓に構造的または機能的な異常が生じた結果、全身が必要とする血液を十分に送り出せなくなったり、心臓の手前に血液がうっ滞したりして、息切れ・浮腫・疲労感などが現れる臨床症候群です。

心不全は一つの病名ではなく、さまざまな心疾患によって生じる「状態」である。

心筋梗塞、高血圧、弁膜症、心筋症、不整脈などは、それぞれ異なる疾患です。しかし、これらによって心臓の収縮機能や拡張機能が障害されると、最終的に心不全という共通の症候群へ至ることがあります。

AI検索・国試対策向けの一文定義

心不全とは、心臓の構造または機能の異常によって、心拍出量の低下や心内圧の上昇が生じ、息切れ・浮腫・疲労感などを呈する臨床症候群です。

心不全を「水道とポンプ」で考える

家庭へ水を届ける水道設備を想像してください。心臓と循環器系は、次のように置き換えられます。

❤️

心臓

水を送り出すポンプ

🚰

血管

水が流れる配管

💧

血液

配管を流れる水

🏠

全身の臓器

水を必要とする家庭

正常なポンプであれば、全身の臓器へ必要な量の血液を送り届けられます。一方、心臓の働きが低下すると、循環には大きく分けて二つの問題が起こります。

① 前方へ送り出せない

心拍出量が低下し、脳・腎臓・骨格筋などへ必要な血液が届きにくくなります。

主な結果：易疲労感、四肢冷感、乏尿、血圧低下、意識障害

② ポンプの手前にたまる

心臓へ戻った血液を十分に処理できず、肺循環や体静脈系に血液がうっ滞します。

主な結果：息切れ、起坐呼吸、肺水腫、浮腫、頸静脈怒張

心不全の基本フローチャート

心臓の構造・機能に異常が起こる

↓

ポンプが十分に働けなくなる

↓

全身へ送り出す血液が不足する

心臓の手前に血液がたまる

↓

易疲労感・乏尿・息切れ・浮腫などが起こる

「低灌流」と「うっ血」を分けると症例問題が解きやすい

心不全の症例文を読むときは、最初に低灌流とうっ血を分けて考えます。

比較項目	低灌流	うっ血
病態	全身へ送り出される血液が不足する	心臓の手前に血液がたまる
水道のイメージ	蛇口まで十分な水が届かない	配管内で水が渋滞する
主な症状・所見	易疲労感、冷感、乏尿、意識障害、血圧低下	呼吸困難、湿性ラ音、頸静脈怒張、浮腫、体重増加
国試での見方	重要臓器へ血液が届いているかを確認する	肺や全身静脈に血液がたまっているかを確認する

👨‍⚕️

講師コメント

心不全の患者を見たら、「血液を送り出せていないのか」「血液がたまっているのか」「両方なのか」を確認します。この視点を持つと、症状・身体所見・検査・治療を一つの流れで考えられます。

左心不全と右心不全｜どこに血液がたまるかで判断する

左心不全と右心不全は、障害された心室の名前だけを覚えるのではなく、その心室の手前にある循環へ血液がたまると理解します。

比較項目	左心不全	右心不全
主なうっ滞部位	肺静脈・肺循環	体静脈・全身静脈系
主な症状	労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難	下腿浮腫、腹部膨満感、食欲低下、体重増加
主な身体所見	湿性ラ音、低酸素血症、肺水腫	頸静脈怒張、肝腫大、末梢浮腫、腹水
水道のイメージ	左側ポンプの手前にある肺で水が渋滞する	右側ポンプの手前にある全身静脈で水が渋滞する

医師国家試験で押さえるポイント

• 左心不全では肺うっ血が目立つ
• 右心不全では体静脈うっ血が目立つ
• 左心不全が進行すると肺高血圧を介して右心系にも負担がかかる
• 進行例では左心不全と右心不全の所見が併存する

心不全の原因となる代表的な疾患

心不全は、心臓へ負担をかけるさまざまな疾患によって起こります。国試では、心不全と診断するだけでなく、何がポンプを故障させたのかまで考える必要があります。

原因の分類	代表疾患	ポンプへの影響
虚血	心筋梗塞、虚血性心疾患	心筋が障害され、収縮力が低下する
圧負荷	高血圧、大動脈弁狭窄症	高い圧力へ血液を送り出す負担が続く
容量負荷	僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁閉鎖不全症	逆流によって心室へ過剰な血液が戻る
心筋疾患	拡張型心筋症、肥大型心筋症、心筋炎	収縮・拡張・電気的機能が障害される
不整脈	心房細動、頻脈性不整脈、高度徐脈	心拍数や心室充満が乱れ、心拍出量が低下する

Part1-①まとめ

1. 心不全は、単一の病名ではなく、心臓の構造・機能異常によって生じる臨床症候群である。
2. 心臓をポンプ、血管を配管、血液を水として考えると病態を理解しやすい。
3. 心不全では、全身へ血液を送り出せない低灌流と、心臓の手前に血液がたまるうっ血が起こる。
4. 左心不全では肺うっ血、右心不全では体静脈うっ血が目立つ。
5. 心不全を診断した後は、虚血・圧負荷・容量負荷・心筋疾患・不整脈などの原因を考える。

Part1-①の引用文献

• 日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

  
  日本循環器学会公式PDF
  

• 厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

  
  厚生労働省公式PDF
  

CES医師国試たとえシリーズ①｜Part1-②

駆出率からHFrEF・HFmrEF・HFpEFを見分ける

Part1-①では、心不全を「心臓というポンプの異常によって、低灌流とうっ血が起こる臨床症候群」として整理しました。

Part1-②では、ポンプの働きを評価する代表的な指標である左室駆出率（LVEF）と、HFrEF・HFmrEF・HFpEFの違いを、水道とポンプのイメージで解説します。

Part1-②で学べること

• 左室駆出率（LVEF）の意味
• HFrEF・HFmrEF・HFpEFの違い
• 収縮障害と拡張障害の違い
• LVEFが正常でも心不全が起こる理由
• LVEF分類と左右心不全の違い
• 心不全症例を読むときの判断手順

出典：日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」、厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

左室駆出率（LVEF）とは？｜ポンプに入った血液を何％送り出せたか

左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF）とは、左室に入っていた血液のうち、1回の収縮で何％を送り出せたかを示す指標です。

左室駆出率（LVEF）

1回拍出量 ÷ 左室拡張末期容積 × 100

左室拡張末期容積は、左室が血液で満たされた時点の容量です。1回拍出量は、そのうち1回の収縮で大動脈へ送り出された血液量です。

水道とポンプで考える

ポンプのタンクへ100Lの水が入り、そのうち60Lを送り出した場合、送り出した割合は60％です。LVEFも同じように、左室へ入っていた血液の何％を送り出したかを表します。

例1

拡張末期容積 100mL

1回拍出量 60mL

↓

LVEF 60％

例2

拡張末期容積 150mL

1回拍出量 45mL

↓

LVEF 30％

LVEFを読むときの注意点

LVEFは「送り出した血液量」そのものではない

LVEFは、左室内にあった血液のうち何％を送り出したかという割合です。実際に送り出した血液量そのものではありません。

左室へ入る血液量が少なければ、LVEFが正常範囲でも1回拍出量が十分とは限りません。また、弁逆流がある場合は、左室から出た血液のすべてが有効に全身へ送られるとは限りません。

LVEFは心臓全体の能力を一つの数値で完全に表すものではない

• LVEFは主に左室の収縮による駆出割合を示す
• 拡張機能はLVEFだけでは十分に評価できない
• 右室機能は別に評価する必要がある
• 弁膜症や前負荷・後負荷の影響を受ける
• LVEFが保たれていても心不全は否定できない

👨‍⚕️

講師コメント

「LVEFが正常なら心不全ではない」という考え方は誤りです。HFpEFでは、送り出す割合が保たれていても、左室が硬くなって十分に血液を受け入れられず、左室充満圧が上昇します。その結果、肺うっ血や呼吸困難が起こります。

HFrEF・HFmrEF・HFpEFの分類

心不全はLVEFを基準として、主にHFrEF・HFmrEF・HFpEFに分類されます。過去に低下していたLVEFが治療などによって改善した状態も、治療継続や再増悪予防の観点から重要です。

分類	LVEF	主な病態	ポンプのイメージ	国試での着眼点
HFrEF	40％未満	主に左室収縮機能が低下している	ポンプの押し出す力が弱い	心筋梗塞後、拡張型心筋症などを背景に考える
HFmrEF	40％以上 50％未満	LVEFが軽度低下した中間領域	ポンプの押し出す力がやや弱い	症状、原因疾患、過去のLVEFを含めて判断する
HFpEF	50％以上	LVEFは保たれているが、主に拡張障害や充満圧上昇を認める	押し出す割合は保たれるが、タンクが硬く十分に水が入らない	高齢、高血圧、心房細動、肥満、糖尿病、CKDなどに注目する
LVEFが改善した心不全	過去の低値から改善	治療などにより低下していたLVEFが改善した状態	弱っていたポンプの働きが回復した	基礎疾患や再増悪リスクが消えたとは限らない

出典：日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

LVEFが改善しても「完治」とは限らない

低下していたLVEFが改善しても、原因となった心筋疾患や再増悪のリスクが完全に消失したとは限りません。現在のLVEFだけでなく、過去のLVEF、治療内容、原因疾患を確認します。

HFrEFは「押し出せない」、HFpEFは「受け入れられない」

HFrEF｜収縮の問題

左室の収縮力が低下し、拡張期に入ってきた血液を十分に送り出せません。

左室へ血液が入る

↓

収縮力が弱い

↓

血液を十分に送り出せない

↓

LVEFが低下する

HFpEF｜拡張の問題

左室が硬くなり、拡張期に十分な血液を受け入れにくくなります。送り出す割合が保たれていても、左室充満圧は上昇します。

左室が硬くなる

↓

血液が十分に入らない

↓

左室充満圧が上昇する

↓

肺うっ血が起こる

HFpEFでLVEFが保たれる理由

HFpEFでは左室へ入る血液量が少なくても、そのうち一定の割合を送り出せるため、LVEFは保たれることがあります。しかし、実際の1回拍出量が十分とは限らず、左室充満圧の上昇によって肺うっ血が起こります。

HFrEFとHFpEFの特徴を比較

比較項目	HFrEF	HFpEF
LVEF	40％未満	50％以上
中心となる病態	左室収縮機能の低下	左室拡張障害・充満圧上昇
左室のイメージ	拡大し、押し出す力が低下したポンプ	肥厚・硬化し、広がりにくいタンク
代表的背景	心筋梗塞後、拡張型心筋症など	高齢、高血圧、心房細動、肥満、糖尿病、CKDなど
共通する症状	息切れ、浮腫、易疲労感、運動耐容能低下	息切れ、浮腫、易疲労感、運動耐容能低下
診断上の注意	LVEF低下だけで原因疾患までは決まらない	LVEFが正常範囲でも心不全を否定できない
評価で重要な項目	LVEF、壁運動、心室径、原因疾患	左室肥大、左房拡大、拡張機能、充満圧、併存疾患

ここは医師国家試験で狙われやすい

• HFrEFは主に収縮機能障害として整理する
• HFpEFはLVEFが保たれていても心不全である
• HFpEFでは左室拡張障害と左室充満圧上昇を考える
• HFrEFとHFpEFは症状だけでは区別できない
• LVEF、心エコー所見、BNP／NT-proBNP、併存疾患を総合する

心不全分類の判断フローチャート

息切れ・浮腫・易疲労感などから心不全を疑う

↓

病歴・身体所見・心電図・胸部X線・BNP／NT-proBNPを評価

↓

心エコーでLVEF・壁運動・弁膜症・拡張機能などを確認

↓

LVEF 40％未満

↓

HFrEF

LVEF 40～49％

↓

HFmrEF

LVEF 50％以上

↓

HFpEFを検討

↓

過去のLVEF、原因疾患、うっ血、併存疾患を含めて最終判断

HFpEFはLVEFだけでは診断できない

LVEFが50％以上であることだけでHFpEFと確定するわけではありません。心不全症状や身体所見に加え、BNP／NT-proBNP、左房拡大、左室肥大、拡張機能、左室充満圧を示唆する所見などを総合して判断します。

LVEF分類と左心不全・右心不全は別の分類軸

HFrEF・HFmrEF・HFpEFは、主に左室駆出率による分類です。一方、左心不全・右心不全は、主にどの心系の障害とうっ血が目立つかによる分類です。

LVEFによる分類

• HFrEF
• HFmrEF
• HFpEF

左室が血液を送り出す割合を基準に分類します。

障害部位・うっ血部位による分類

• 左心不全
• 右心不全
• 両心不全

肺循環と体静脈系のどちらにうっ血が目立つかで整理します。

複数の分類へ同時に該当する

• HFrEFかつ左心不全
• HFrEFかつ両心不全
• HFpEFかつ左心不全
• HFpEFかつ両心不全

ひっかけ対策

• HFpEFだから左心不全ではない、とはいえない
• 右心不全だからLVEFが必ず低い、とはいえない
• 左右心不全とLVEF分類を混同しない

心不全の症例問題を解く5ステップ

STEP 1：
息切れ、浮腫、体重増加、易疲労感などから心不全を疑う

STEP 2：
肺うっ血、体静脈うっ血、低灌流のどれが目立つか確認する

STEP 3：
心エコーのLVEFからHFrEF・HFmrEF・HFpEFを整理する

STEP 4：
心筋梗塞、高血圧、弁膜症、心筋症、不整脈などの原因を探す

STEP 5：
急性か慢性か、呼吸不全やショックがあるかを判断して治療へ進む

🧑‍🎓

受験生：
LVEFが書かれていたら、すぐにHFrEFかHFpEFを選べばよいですか？

👨‍⚕️

講師：
LVEFは重要ですが、それだけで心不全の全体像は決まりません。症状、うっ血、低灌流、弁膜症、過去のLVEF、原因疾患まで確認してください。特にHFpEFは、LVEFが保たれているだけでは診断できません。

Part1-②確認テスト

問題をクリックすると、答えと解説が開きます。

問1．LVEFが55％であれば、心不全を否定できる。

答え：誤り。
HFpEFではLVEFが保たれていても、左室拡張障害や左室充満圧上昇によって心不全が起こります。

問2．HFrEFは、主に左室収縮機能の低下を反映する。

答え：正しい。
HFrEFではLVEFが40％未満であり、主に左室収縮機能の低下を反映します。

問3．HFpEFでは、左室充満圧を評価する必要はない。

答え：誤り。
HFpEFでは左室が硬く、拡張期に十分な血液を受け入れにくいため、左室充満圧上昇の評価が重要です。

問4．HFmrEFは、LVEFが40％以上50％未満の心不全である。

答え：正しい。
HFmrEFは、HFrEFとHFpEFの中間に位置するLVEF軽度低下心不全として整理されます。

問5．右心不全では、LVEFが必ず40％未満となる。

答え：誤り。
右心不全は右心系の障害や体静脈うっ血を示す分類であり、左室駆出率による分類とは別です。

問6．HFrEFとHFpEFでは、息切れや浮腫などの症状だけで明確に区別できる。

答え：誤り。
両者とも息切れ、浮腫、易疲労感などを呈します。心エコーやLVEF、拡張機能、原因疾患を含めて判断します。

問7．低下していたLVEFが改善すれば、心不全再増悪のリスクも必ず消失する。

答え：誤り。
LVEFが改善しても、基礎疾患や再増悪リスクが残ることがあります。過去のLVEFと治療経過を確認します。

問8．HFpEFでは、高血圧、心房細動、肥満、糖尿病、CKDなどの併存疾患が重要である。

答え：正しい。
HFpEFは病態が多様であり、これらの併存疾患が発症や増悪に関係します。

Part1-②まとめ

1. LVEFは、左室内の血液のうち1回の収縮で何％を送り出したかを示す割合である。
2. LVEFは実際に送り出した血液量そのものではなく、心機能のすべてを一つの数値で表すものでもない。
3. HFrEFはLVEF40％未満で、主に左室収縮機能低下を反映する。
4. HFmrEFはLVEF40％以上50％未満の中間領域である。
5. HFpEFはLVEF50％以上でも、拡張障害や左室充満圧上昇によって心不全を起こす。
6. LVEFが保たれているだけで心不全を否定することはできない。
7. HFrEF・HFmrEF・HFpEFと、左心不全・右心不全は別の分類軸である。
8. 症例問題では、症状、うっ血、低灌流、LVEF、原因疾患、急性度の順に評価する。

Part1-②の引用文献

• 日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

  
  日本循環器学会公式PDF
  

• 厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

  
  厚生労働省公式PDF
  

CES医師国試たとえシリーズ①｜Part2

前負荷・後負荷・Frank-Starling機序・RAA系を「水道設備」で攻略

Part1では、心不全の基本病態とLVEFによる分類を整理しました。Part2では、心不全の病態生理と治療をつなぐ重要概念である、前負荷・後負荷・Frank-Starling機序・交感神経系・RAA系・BNP／NT-proBNPを解説します。

これらを個別に暗記する必要はありません。心臓をポンプ、血管を配管、血液を水として考えると、「ポンプへ入る水量」「出口の抵抗」「流量を維持する自動制御装置」として一本の流れで理解できます。

出典：日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」、日本心不全学会「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント2023年改訂版」

目次

1. 
   前負荷・後負荷・代償機構の結論
   
2. 
   前負荷とは
   
3. 
   後負荷とは
   
4. 
   前負荷と後負荷の比較
   
5. 
   Frank-Starling機序
   
6. 
   心拍出量と頻脈
   
7. 
   心不全の代償機構
   
8. 
   交感神経系の働き
   
9. 
   RAA系の働き
   
10. 
    心不全の悪循環
    
11. 
    BNP・NT-proBNPとは
    
12. 
    BNPを含む心不全評価フロー
    
13. 
    確認テスト
    
14. 
    Part2のまとめ
    

まず結論｜前負荷・後負荷・代償機構の関係

• 前負荷は、心室が収縮する直前に心筋がどの程度引き伸ばされているかを示す。
• 後負荷は、心室が血液を送り出すときに打ち勝たなければならない抵抗を示す。
• Frank-Starling機序により、一定の範囲では心室へ戻る血液が増えるほど、収縮力と1回拍出量が増える。
• 心拍出量が低下すると、交感神経系とRAA系が活性化し、心拍数・血管抵抗・循環血液量を増やして循環を維持しようとする。
• 代償機構は短期的には血圧と臓器血流を保つが、長期的には前負荷・後負荷・心筋負荷を増やし、心不全を悪化させる。

前負荷とは？｜ポンプへ入ってくる「水の量」

前負荷とは、心室が収縮を始める直前に心筋へかかっている負荷です。より厳密には、拡張末期に心筋線維がどの程度引き伸ばされているかを表します。

医師国家試験対策では、前負荷を「心臓へ戻ってきて、心室へ入っている血液量」とイメージすると整理しやすくなります。

後負荷とは？｜ポンプの出口にかかる「配管の抵抗」

後負荷とは、心室が血液を送り出すときに打ち勝たなければならない抵抗です。

水道に例えると、ポンプの出口につながる配管が細い、または配管内の圧力が高いほど、ポンプは水を送り出すために強い力を必要とします。

前負荷と後負荷の違いを比較

Frank-Starling機序とは？｜水が入るほど押し出す力も強くなる

Frank-Starling機序とは、一定の生理的範囲では、心室へ流入する血液量が増えて心筋線維が伸展するほど、次の収縮が強くなり、1回拍出量が増える仕組みです。

この仕組みによって、心臓は静脈から戻ってきた血液量の変化に応じて、送り出す血液量を調節できます。また、左右の心室から送り出される血液量を長期的に一致させるうえでも重要です。

心拍出量は「1回に送る量×1分間の回数」

1回拍出量が低下すると、体は心拍数を増やすことで心拍出量を維持しようとします。しかし、心拍数が過度に増えると拡張期が短くなり、心室へ血液が入る時間や冠動脈へ血液が流れる時間が減少します。

心不全の代償機構｜体の「自動制御装置」が作動する

心拍出量が低下すると、体は脳・腎臓・心臓などの重要臓器へ血液を送り続けるため、自動的に循環を立て直そうとします。

主な代償機構は、交感神経系、RAA系、バソプレシンです。一方、これらに対抗して心臓の負担を軽減しようとするのが、ANPやBNPなどのナトリウム利尿ペプチドです。

交感神経系｜ポンプの回転数と配管圧を上げる

心拍出量と血圧が低下すると、圧受容器反射などを介して交感神経系が活性化します。

RAA系｜「水を増やし、配管を締める」仕組み

RAA系とは、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系のことです。

心拍出量が低下して腎血流が減少すると、腎臓は「循環血液量が足りない」と判断し、レニン分泌を増やします。

心不全の悪循環をフローチャートで整理

BNP・NT-proBNP｜心臓が出す「水を減らしてほしい」という警報

心室に容量負荷や圧負荷がかかり、心筋の壁応力が増えると、BNP関連ペプチドの産生・分泌が増加します。

水道設備に例えると、心臓が全身へ送る「水がたまりすぎているので、水を外へ出し、配管を広げてほしい」という警報です。

BNPとNT-proBNPの違い

BNP／NT-proBNPを含む心不全評価フロー

Part2確認テスト

問題をクリックすると、答えと解説が開きます。

問1．前負荷とは、心室が血液を駆出するときに打ち勝つべき動脈側の抵抗である。

答え：誤り。
これは後負荷の説明です。前負荷は、収縮直前の心筋伸展や心室充満に関係します。

問2．大動脈弁狭窄症では、左室後負荷が増加する。

答え：正しい。
左室は狭窄した大動脈弁を越えて血液を送り出す必要があり、左室への圧負荷が増加します。

問3．肺血栓塞栓症では、右室後負荷が増加する。

答え：正しい。
肺血管抵抗が上昇し、右室が肺動脈へ血液を送り出しにくくなります。

問4．Frank-Starling機序では、前負荷が増加すれば無制限に1回拍出量が増加する。

答え：誤り。
1回拍出量が増えるのは一定の生理的範囲です。心不全では、過剰な前負荷が拍出量を十分に増やさず、うっ血を悪化させることがあります。

問5．心不全では、RAA系の活性化によってナトリウムと水分の排泄が促進される。

答え：誤り。
RAA系はナトリウムと水分の保持を促進し、循環血液量を増やします。

問6．交感神経系の活性化は、短期的には心拍出量や血圧の維持に働く。

答え：正しい。
心拍数増加、収縮力増強、血管収縮によって循環を維持します。ただし、長期的には心筋負荷を増加させます。

問7．BNP／NT-proBNPが高値であれば、他の所見に関係なく心不全と確定できる。

答え：誤り。
年齢、腎機能、心房細動などでも上昇するため、病歴、身体所見、心電図、画像検査と合わせて判断します。

問8．肥満患者では、心不全があってもBNP／NT-proBNPが相対的に低値となることがある。

答え：正しい。
肥満ではナトリウム利尿ペプチド値が相対的に低くなることがあり、低値だけで心不全を否定しないことが重要です。

問9．BNPとNT-proBNPは、同じ数値基準で比較できる。

答え：誤り。
BNPとNT-proBNPは半減期や代謝経路、数値尺度が異なります。同じ数値として直接比較することはできません。

Part2まとめ

1. 前負荷は、心室へ入る血液量と収縮前の心筋伸展に関係する。
2. 後負荷は、心室が血液を駆出するときに打ち勝つべき抵抗である。
3. 左室後負荷は高血圧や大動脈弁狭窄症、右室後負荷は肺高血圧や肺血栓塞栓症で増加する。
4. Frank-Starling機序により、一定の範囲では前負荷の増加に伴って1回拍出量が増える。
5. 心不全の心臓では、過剰な前負荷は拍出量を十分に増やさず、うっ血を悪化させる。
6. 交感神経系とRAA系は短期的に循環を維持するが、長期的には心不全を悪化させる。
7. BNPはナトリウム利尿、利尿、血管拡張などによって心負荷を軽減する方向へ働く。
8. BNP／NT-proBNPは心不全の診断・重症度・経過評価に有用だが、患者背景と他の検査を合わせて評価する。

Part2の引用文献

• 日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

  
  日本循環器学会公式PDF
  

• 日本心不全学会「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント2023年改訂版」

  
  日本心不全学会公式ページ
  

• 厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

  
  厚生労働省公式PDF
  

本Partの医学的記述は、上記の日本循環器学会・日本心不全学会および厚生労働省の公開資料を確認して作成しています。 :contentReference[oaicite:0]{index=0}

CES医師国試たとえシリーズ①｜Part3

心不全治療を「水を抜く・出口を広げる・ポンプを守る」で攻略

Part1では心不全の基本病態とLVEF分類、Part2では前負荷・後負荷・Frank-Starling機序・交感神経系・RAA系・BNPを整理しました。

Part3では、これらの病態生理を治療へつなげます。薬剤名だけを暗記せず、「たまった水を抜く」「出口の抵抗を下げる」「ポンプの劣化を防ぐ」「故障の原因を直す」という4つの目的から考えましょう。

出典：日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」、厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

目次

1. 
   急性期と慢性期の治療目標
   
2. 
   急性心不全の初期評価
   
3. 
   急性心不全の初期対応フロー
   
4. 
   酸素投与・NPPV
   
5. 
   急性心不全の治療比較
   
6. 
   心不全の増悪因子
   
7. 
   慢性HFrEFの基本4系統
   
8. 
   HFrEF治療薬の比較
   
9. 
   HFpEFの治療
   
10. 
    LVEFが改善した心不全
    
11. 
    非薬物療法と包括的管理
    
12. 
    急性心不全・HFrEF・HFpEFの比較
    
13. 
    確認テスト
    
14. 
    記事全体の結論
    
15. 
    心不全のFAQ
    
16. 
    CES医師国試予備校
    
17. 
    引用文献・参考文献
    

まず結論｜急性期と慢性期では治療の優先順位が異なる

急性心不全｜最初に確認するのは呼吸不全とショック

急性心不全では、薬剤を選ぶ前に気道・呼吸・循環を評価します。特に重要なのが、低酸素血症と心原性ショックの有無です。

初期評価で確認する項目

急性心不全の初期対応フローチャート

酸素投与とNPPV｜呼吸状態に合わせて選択する

酸素投与は、低酸素血症を認める患者に行います。酸素化が保たれている患者へ、心不全という理由だけで一律に高濃度酸素を投与するものではありません。

急性心不全で用いる治療を比較

心不全を悪化させた原因を探す

利尿薬で呼吸困難や浮腫が改善しても、心不全を悪化させた原因が残れば再増悪する可能性があります。症例問題では、次の増悪因子を確認します。

慢性HFrEF｜ポンプを守る基本の4系統

症候性HFrEFでは、禁忌や忍容性を確認しながら、心不全イベントや死亡リスクの低下が示された薬剤群を早期に組み合わせることが治療の中心です。

HFrEF治療薬の国試比較表

HFpEF｜SGLT2阻害薬・うっ血管理・併存疾患治療が中心

HFpEFでは、LVEFが保たれていても、左室拡張障害や充満圧上昇によって心不全症状が生じます。患者ごとに病態が異なるため、うっ血と併存疾患を個別に評価します。

LVEFが改善しても治療を自己判断で中止しない

HFrEFだった患者のLVEFが治療によって改善しても、基礎疾患や心不全再増悪のリスクが消えたとは限りません。過去のLVEFと治療経過を確認し、原則として心不全治療の継続を検討します。

心不全は薬だけで管理する病気ではない

急性心不全・HFrEF・HFpEFの治療を比較

Part3確認テスト

問題をクリックすると、答えと解説が開きます。

問1．急性心不全では、酸素化が正常でも全例に高濃度酸素を投与する。

答え：誤り。
酸素投与は低酸素血症を認める患者に行います。SpO₂だけでなく、呼吸状態や循環動態を合わせて判断します。

問2．急性心原性肺水腫で低酸素血症と強い呼吸困難がある場合、NPPVを検討する。

答え：正しい。
NPPVは酸素化・換気を改善し、呼吸仕事量を軽減します。意識、気道防御、循環動態も確認します。

問3．急性心不全では、低血圧や低灌流の有無を確認せずに利尿薬を増量する。

答え：誤り。
低血圧や低灌流が強い患者では、過度の利尿によって循環が悪化することがあります。血圧、尿量、腎機能、末梢循環を評価します。

問4．強心薬は、血行動態が安定したすべての慢性心不全患者へ使用する。

答え：誤り。
強心薬は主に低心拍出、組織低灌流、心原性ショックなどで検討します。不整脈や心筋酸素需要増加に注意が必要です。

問5．HFrEFの基本治療には、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が含まれる。

答え：正しい。
ACE阻害薬・ARB・ARNIの系統と合わせ、異なる病態経路へ介入する基本薬として整理します。

問6．ACE阻害薬やMRAを使用する際は、腎機能と血清Kを確認する。

答え：正しい。
腎機能悪化や高K血症に注意し、開始後や増量後も経過を確認します。

問7．SGLT2阻害薬は、糖尿病を合併していない心不全患者には使用できない。

答え：誤り。
心不全に対する適応と効果は、糖尿病の有無だけで決まるものではありません。

問8．HFpEFではLVEFが保たれているため、うっ血に対する利尿薬は必要ない。

答え：誤り。
HFpEFでも肺うっ血や浮腫があれば、体液量を評価しながら利尿薬を使用します。

問9．治療によってLVEFが改善した場合、心不全治療薬は必ずすべて中止する。

答え：誤り。
LVEFが改善しても基礎疾患や再増悪リスクが残ることがあります。自己判断で中止せず、原則として治療継続を検討します。

問10．心不全では症状が改善すれば、増悪因子を調べる必要はない。

答え：誤り。
虚血、不整脈、感染症、服薬中断などの増悪因子を治療しなければ、再び心不全が悪化する可能性があります。

記事全体の結論｜心不全は「水・配管・ポンプ・原因」の4方向から考える

1. 急性心不全では、最初に呼吸不全と心原性ショックを評価する。
2. うっ血には利尿薬を用いるが、血圧、腎機能、電解質、低灌流も確認する。
3. 血圧が保たれた肺水腫では血管拡張薬、低心拍出・低灌流では強心薬を検討する。
4. 慢性HFrEFでは、ACE阻害薬・ARB・ARNIの系統、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬を組み合わせる。
5. HFpEFでは、SGLT2阻害薬、うっ血管理、併存疾患治療を中心に考える。
6. LVEFが改善しても、基礎疾患と再増悪リスクが消えたとは限らない。
7. 運動療法、栄養管理、服薬支援、デバイス治療などを組み合わせる。
8. 心不全を悪化させた原因を治療しなければ、症状だけを改善しても不十分である。

心不全の医師国家試験対策FAQ

Q1．HFrEFとHFpEFの最も重要な違いは何ですか？

HFrEFはLVEFが低下した心不全で、主に左室収縮機能障害を反映します。HFpEFはLVEFが保たれていても、左室拡張障害や左室充満圧上昇によって心不全を起こします。

Q2．急性心不全では、なぜ最初に血圧を見るのですか？

血圧と組織低灌流の有無によって、安全に選べる治療が変わるためです。血圧が高い肺水腫では血管拡張薬が候補になりますが、低血圧や心原性ショックでは慎重な循環管理が必要です。

Q3．心不全では、全例に酸素を投与しますか？

全例に一律投与するわけではありません。低酸素血症、呼吸困難、呼吸数、意識状態、循環動態などを評価して酸素投与やNPPVを検討します。

Q4．HFrEFの基本4系統とは何ですか？

ACE阻害薬・ARB・ARNIの系統、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬です。血圧、心拍数、腎機能、電解質、うっ血状態などを確認しながら導入・調整します。

Q5．利尿薬は心不全の予後改善薬ですか？

ループ利尿薬は、主にうっ血や浮腫などの症状改善を目的として使用します。HFrEFの基本4系統とは役割が異なるため、症状改善薬と長期的なイベント抑制を目的とする薬を分けて整理します。

Q6．HFpEFでは何を中心に治療しますか？

SGLT2阻害薬、うっ血に対する利尿薬、高血圧、心房細動、糖尿病、肥満、慢性腎臓病などの併存疾患治療を中心に考えます。

Q7．LVEFが改善したら心不全治療薬を中止できますか？

LVEFが改善しても、基礎疾患や再増悪リスクが残ることがあります。自己判断では中止せず、原則として治療継続を検討します。

Q8．医師国家試験では心不全をどの順番で考えればよいですか？

①急性か慢性か、②呼吸不全・ショックの有無、③うっ血か低灌流か、④左心系か右心系か、⑤LVEF分類、⑥原因と増悪因子、⑦適切な治療、の順に考えると整理しやすくなります。

医学情報に関する注意：
本記事は医師国家試験受験生の学習を目的として、公的機関・学会の公開資料をもとに病態と治療を整理したものです。個別患者の診断・治療は、年齢、基礎疾患、循環動態、腎機能、電解質、併用薬などによって異なります。実際の診療では最新のガイドライン等を確認し、個別に判断する必要があります。

 

 

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引用文献

1. 日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

   
   日本循環器学会公式PDF
   

2. 日本心不全学会「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント2023年改訂版」

   
   日本心不全学会公式ページ
   

3. 厚生労働省「令和6年版 医師国家試験出題基準」

   
   厚生労働省公式PDF
   

参考文献

• 日本循環器学会「循環器病ガイドラインシリーズ」

  
  日本循環器学会公式ページ
  

• 日本心不全学会「ステートメント・ガイドライン」

  
  日本心不全学会公式ページ
  

• 厚生労働省「令和6年版医師国家試験出題基準について」

  
  厚生労働省公式ページ