狭心症疑いのSPECT陰性例と薬物療法の継続判断｜第120回医師国家試験 120D36 問題解説
問題の概要
56歳男性。労作時胸部違和感が主訴で、冠動脈CTで左前下行枝に狭窄病変（石灰化プラーク）が示唆されました。運動負荷心筋血流SPECTでは十分な運動負荷がかけられ、経過中に虚血性変化や症状は出ませんでした。現時点の適切な対応を問う問題です。
正答
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薬物療法を継続して経過観察する
解説
冠動脈CTで解剖学的に狭窄が疑われても、負荷試験（SPECTなど）で機能的虚血が示されない場合は、直ちに侵襲的検査（冠動脈造影）や血行再建（PCI）に進む必要性は下がります。
この症例は「症状が薬で軽快」、「検査で十分な負荷がかけられた」「一方で虚血所見が出ていない」という条件がそろっています。したがって、現時点では抗狭心症薬や脂質管理などの内科的治療を継続し、症状再燃やリスク評価に応じて再検討するのが自然です。
今年の問題はリスクを正確に評価し、経過観察や定期的なフォローを選択させる出題が多く出されました。
国試での解き方（判断軸）
押さえておくべきポイント
- 解剖学的狭窄（CT）と機能的虚血（負荷試験）を分けて考えましょう
- 負荷が十分で虚血が陰性であるなら、まず薬物療法で経過を見る事が多いです
- PCIや冠動脈造影は「虚血がある」「症状が制御できない」「高リスク所見」などで優先されます
