① 画像の濃淡は大まかに「空気・脂肪・水（軟部組織）・骨・金属」の5段階で決まる。この序列を押さえれば、なぜ血腫が白く、肺が黒いのかがすべて説明できる。

② 胸部X線の最強の武器はシルエットサイン。「隣り合う構造の濃度が同じになると輪郭が消える」——この原理で病変の部位が特定できます。

③ 検査の選択は「何を見たいか」で決まる。出血を除外したいなら単純CT、超急性期の梗塞を見たいならMRI拡散強調画像——目的が違えば正解も違います。

1. 画像＝白黒シルエット、読影＝プロファイリング
2. 濃淡の5段階を押さえる
3. シルエットサイン：輪郭が消える意味
4. 胸部X線の読影順序
5. 胸部疾患の画像プロファイル
6. 腹部疾患の画像プロファイル
7. 頭部CT・MRIの読み分け
8. 大動脈解離とCTの使い方
9. 検査選択の考え方と造影剤の注意
10. 国試で狙われる引っかけポイント
11. 確認テスト（全5問・解答は折りたたみ）
12. よくある質問（FAQ）

① どこにあるか（部位）　右か左か、実質内か外か。部位が決まれば候補は大きく絞られます。

② どんな濃さか（濃度・信号）　白いのか黒いのか。これが「何でできているか」を教えてくれます。

③ 形と辺縁　境界が明瞭か不明瞭か、円形か広がりを持つかでも病変の識別が可能です。

④ 周囲への影響　周りを押しているのか（占拠性・腫瘤や気胸）、引いているのか（虚脱・線維化）。縦隔や気管の偏位方向は、この判定に直結します。

⑤ 時間経過　以前の画像と比べて新しいのか。1枚の画像より、2枚の比較の所見の方が雄弁です。

なぜ急性期の出血は白いのか：血液が固まる過程でヘモグロビンなどの成分が濃縮され、X線を通しにくくなるためです。逆に時間が経つと血腫は分解されて濃度が下がり、やがて周囲と見分けがつかない時期（等吸収）を経て低吸収になります。「慢性硬膜下血腫が白くない」のはこのためで、時間経過を推定する手がかりにもなります。

ウィンドウという概念：CTは同じデータから、肺野条件・縦隔条件・骨条件・脳条件など見たい濃度帯に合わせた表示を作れます。同じ断面でも条件を変えれば別の情報が浮かび上がります。CTで「肺の病変を探すのに縦隔条件だけ見ていた」という失敗が起きるのはこのためです。

濃度の異なる2つの構造が接していれば輪郭が見える。同じ濃度になれば輪郭は消える。

正常な肺は空気（黒）、心臓は軟部組織（灰色）なので、心臓の輪郭がくっきり見えます。しかし心臓に接する肺が炎症で水浸しになれば、その部分は心臓と同じ濃度になり、境界線が消えてしまう。これがシルエットサイン陽性です。

以下がシルエットサインで着目される例です。

応用のしかた：正面像1枚しかなくても、「心陰影に重なる白い影があるが心縁ははっきり見える」なら、その病変は心臓と接していない＝下葉にあると推理できます。逆に心縁が消えていれば前方の中葉や舌区。「重なっているか」ではなく「接しているか」を見ている、という点が本質です。

① 撮影条件の確認　立位か臥位か、正面か背腹か、十分に吸気しているか、体が回転していないか。条件が違えば同じ所見でも意味が変わります。

② 気管・縦隔　気管の走行は正中か。偏位していれば、押されているのか引かれているのかを考えます。

③ 心陰影　立位背腹像で心胸郭比が50%を超えれば心拡大を疑います。

④ 肺門　大きさ、位置、濃度の左右差を確認します。

⑤ 肺野　左右を同じ高さで見比べ、透過性の差と異常陰影を探します。

⑥ 横隔膜と肋横隔膜角　角が鈍っていれば胸水や膿の貯留を考えます。横隔膜下の遊離ガスも腸管穿孔も所見として重要であるため、必ず確認しましょう。

⑦ 骨・軟部組織・デバイス　肋骨骨折、皮下気腫、そして気管チューブや中心静脈カテーテルの位置を確認しましょう。デバイスの位置確認は臨床でも国試でも頻出です。

「押している」か「引いている」かで大きく分ける

押している（患側の容積が増えた）　緊張性気胸、大量胸水、大きな腫瘤 → 縦隔・気管は健側へ偏位

引いている（患側の容積が減った）　無気肺、肺切除後、線維化 → 縦隔・気管は患側へ偏位

単純CTの役割は「出血の除外」

急性期の出血は発症直後から白く写るため、CTは出血の検出に非常に強い。一方で急性期の脳梗塞はCTにほとんど写りません。したがって「CTで異常がない＝脳梗塞ではない」ではなく、「出血がない＝脳梗塞として治療を進めてよい」と解釈します。

注意深く見れば早期虚血性変化（レンズ核の輪郭の不明瞭化、島皮質の不明瞭化、皮髄境界の消失、脳溝の狭小化）が捉えられることがあり、これは血栓溶解療法の判断材料になります。

MRI撮影については様々な撮像法があり混乱しがちです。まずは脳脊髄液成分がどう映るかで違いを把握しましょう。

頭蓋内血腫は「形」で見分ける

急性硬膜外血腫　凸レンズ型。硬膜が頭蓋骨の縫合部で強く接着しているため、縫合を越えて広がりません。中硬膜動脈の損傷が典型です。

急性硬膜下血腫　三日月型。硬膜の内側に広がるため縫合を越えて伸びます。脳挫傷を伴うことが多く予後が悪い傾向にあります。

慢性硬膜下血腫　三日月型ですが、時間経過により高吸収ではなく等〜低吸収になります。軽微な頭部外傷の数週間〜数時間後に、認知機能低下や歩行障害として現れる点が重要です。

くも膜下出血：脳槽や脳溝といった、本来は脳脊髄液（黒〜灰色）で満たされている隙間が白く埋まるのが特徴です。鞍上部を中心にヒトデ型に広がる像として知られます。突然の激烈な頭痛という病歴と組み合わせて判断します。

胸部X線　縦隔の拡大がヒントになりますが、正常に見えることもあり除外には使えません。

単純CT　壁在血腫が高吸収の三日月として見えることがあり、また内膜の石灰化が本来より内側にずれている所見は解離を強く示唆します。

造影CT　確定診断の中心となります。剥がれた内膜（フラップ）を挟んで真腔と偽腔が描出されます。解離の範囲、分枝への影響、心嚢液の有無まで一度に評価できます。

分類と治療方針　上行大動脈に解離が及ぶStanford A型は緊急手術、及ばないB型は原則として降圧を中心とした内科的治療から始めます。どこまで解離しているかが治療を決めるため、範囲の評価が決定的に重要です。

急性冠症候群との鑑別が命に関わる理由：大動脈解離を心筋梗塞と誤って抗血栓療法や血栓溶解療法を行えば、致命的な出血を招きます。胸背部への移動する激痛、左右上肢の血圧差、縦隔拡大といった手がかりがあれば、抗血栓療法の前に解離を除外することが重要です。

造影剤を使う前に確認すること

ヨード造影剤（CT）　過去のアレルギー歴、気管支喘息、腎機能の確認は必須です。待機的な撮影の場合、ビグアナイド薬を服用中の患者では休薬の判断が必要になります。

ガドリニウム造影剤（MRI）　重度の腎機能障害では腎性全身性線維症のリスクが問題となります。

MRI検査そのものの注意　体内金属や医療機器の有無を必ず確認します。また撮像に時間がかかるため、状態が不安定な患者には向きません。「MRIのほうが情報量が多いから常に優れている」わけではない、という点が問われます。

①「頭部CTで異常がないので脳梗塞は否定的」→ 誤り。急性期の梗塞はCTに写りません。CTの役割は出血の除外です。

②「緊張性気胸を疑うのでまず胸部X線」→ 誤り。診断は身体所見で行い、画像を待たずに脱気します。

③「臥位のX線で遊離ガスがないので穿孔を否定」→ 誤り。臥位ではガスが横隔膜下に集まりません。立位や側臥位で撮り直します。

④「ポータブル撮影で心陰影が大きいので心拡大」→ 慎重に判断しましょう。臥位・前後方向の撮影では心陰影が実際より大きく写ります。心胸郭比は立位背腹像で評価するのが原則です。

⑤「三日月型だから硬膜外血腫」→ 凸レンズ型が硬膜外、三日月型が硬膜下血腫の特徴です。硬膜外は縫合を越えません。

⑥「胸痛なのですぐに抗血栓療法」→ まずは鑑別を焦らずに行いましょう。大動脈解離を除外していなければ致命的となります。

⑦「肺野に異常がないか縦隔条件で確認」→ 条件が違います。肺の病変は肺野条件で見ます。同じデータでも表示条件を変えなければ見えません。

CES医師国試予備校では、暗記に頼らず「なぜそうなるのか」を自分の言葉で説明できる状態を目指した個別指導を行っています。既卒生・再受験生の学習設計、必修対策、模試の伸び悩みなど、現在の状況に合わせた学習相談を受け付けています。まずはお気軽にご連絡ください。

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Q. なぜCTで急性期の出血は白く写るのですか？

血液が凝固する過程でヘモグロビンなどの成分が濃縮され、X線を通しにくくなるためです。時間が経つと血腫は分解されて濃度が下がり、周囲と見分けがつかない時期を経て低吸収になります。慢性硬膜下血腫が白く見えないのはこのためで、逆にいえば濃度から出血の時期を推定できるということでもあります。

Q. シルエットサインとは何ですか？

濃度の異なる2つの構造が接していれば輪郭が見え、同じ濃度になれば輪郭が消えるという原理です。心臓に接する肺が炎症で液体に満たされると心縁の輪郭が消えるため、消えた輪郭から病変の存在部位を特定できます。重なっているかどうかではなく接しているかどうかを見ている点が本質です。

Q. MRIのT1強調画像とT2強調画像はどう見分けますか？

脳脊髄液の見え方で判断するのが簡便です。脳室が黒ければT1強調画像、白ければT2強調画像。T1は解剖学的構造の把握に、T2は浮腫や炎症など水が増える病変の検出に向いています。FLAIRは脳脊髄液の信号を抑えるため、脳室周囲や脳表の病変が見やすくなります。

Q. 急性期の脳梗塞がCTに写らないのはなぜですか？

CTは組織の密度差を捉える検査ですが、梗塞直後は組織の水分量がまだ大きく変化していないためです。時間の経過とともに浮腫が進むと低吸収域として描出されるようになります。一方、MRI拡散強調画像は水分子の動きの制限を捉えるため、発症数十分という早い段階から病変を検出できます。

Q. 造影剤を使う前に何を確認しますか？

ヨード造影剤では、過去のアレルギー歴、気管支喘息、腎機能、そしてビグアナイド薬の服用の有無です。MRIのガドリニウム造影剤では、重度の腎機能障害がある場合に腎性全身性線維症のリスクが問題になります。加えてMRIでは、体内金属や医療機器の有無の確認が不可欠です。

Q. 立位と臥位では画像の何が変わりますか？

重力の影響で、気体と液体の分布が変わります。立位では遊離ガスが横隔膜下に集まり、胸水は下方にたまって肋横隔膜角を鈍らせるため検出しやすくなります。臥位ではガスも液体も広がってしまい、穿孔や胸水を見逃しやすくなります。また臥位・前後方向の撮影では心陰影が実際より大きく写るため、心胸郭比の評価には適しません。

・日本医学放射線学会「画像診断ガイドライン2021年版（第3版）」
https://www.radiology.jp/guideline/diagnostic_imaging_guideline.html

・Mindsガイドラインライブラリ「画像診断ガイドライン2021年版 第3版」
https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00681/

・日本医学放射線学会「画像診断ガイドライン2021年版の一般公開について」
http://www.radiology.jp/member_info/guideline/20230928_01.html

・厚生労働省「医師国家試験」および「医師国家試験出題基準（ガイドライン）」（厚生労働省ウェブサイト内の資格・試験情報ページを参照）

東大医学部卒講師（現役医師）

略歴：

PMD医学部専門予備校およびCES医師国家試験予備校で講師として指導中。
医学教育・国試対策に関する豊富な実務経験をもとに監修・執筆を担当。

運営　CES医師国試予備校（株式会社アクト）

〒810-0041 福岡市中央区大名2-11-25 新栄ビル6F（地下鉄赤坂駅より徒歩2分）／TEL 0120-406-707・092-406-7099