一般・臨床・必修は「読むべき場所」が違う―問題形式ごとの特徴を掴む

一般問題では、疾患や病態、公衆衛生に関する一般的な知識が問題となるため、読み方として問題になることは多くありません。ただし、一部一般問題では婉曲的に聞いてくる問も存在するため、「問題文が暗示していること」を読み取る能力が必要となるケースがあります。

臨床問題では、疾患や状況に対して適切な検査所見や処置を選ぶ内容となっています。臨床問題では適切な鑑別を想起し、その疾患に特徴的な所見や症状、治療等をスムーズに思い出す必要があります。

必修問題では、臨床問題とほぼ共通していますが、「まず行うべき治療」、「直ちに行うべき検査」など、臨床問題とは異なりその場での対応を想起して回答する問題が多いのが特徴的です。必修科目の臨床問題に関しては1問3点であることから、確実な対応が求められます。

つまり、3つの形式で想定される回答の手順が違うのです。国試に慣れた人ほど、「問題文の読み方そのもの」を形式ごとに切り替えています。

一般問題：問題文で示唆されている知識に適切に回答する

一般問題の本質は知識です。症例文は短く、問われているのは「語句レベルの理解」です。

しかし、一部問題では「問題文で示唆されていることを適切に読み取る力」が求められるときがあります。たとえば、以下のような問題が典型です。

【出典】第118回医師国家試験 D12（厚生労働省）

これは慢性腎不全の重症度分類を聞かれている問題ですが、肝心の尿蛋白とeGFRが選択肢にありません。ここで、「eGFRは年齢、性別、血清Cre値から計算できる」ことを思い出す必要があります。すなわち、この問題で出題されているのは「CKDの重症度分類」＋「eGFRの計算方法」ということになります。したがってこの問題の正解はb, dとなります。

このように、一般問題とはいえ一部の題意の読み替えが必要な問題が存在します。

臨床問題：病態鑑別に主眼をおいて問題文を読む

臨床問題は鑑別の推論の問題であり、症例文をどれだけ把握できるかが正解への近道となります。

119A51

10歳の女児。腹痛を主訴に両親に連れられて来院した。今朝から腹痛が出現し、次第に増強してきたため受診した。3歳時に遺伝性球状赤血球症と診断され、小児科で定期的な診察を受けていた。体温37.2℃。脈拍100/分、整。血圧110/58 mmHg、呼吸数16/分。皮膚は黄染を認める。腹部は右季肋部に圧痛を認め、左肋骨弓下に脾を4 cm触知する。

血液所見：赤血球320万、Hb 9.2 g/dL、Ht 33%、白血球9,500、血小板20万。

血液生化学所見：総ビリルビン22.3 mg/dL、直接ビリルビン15.8 mg/dL、AST 125 U/L、ALT 647 U/L、γ-GT 313 U/L（基準9〜32）。CRP 0.9 mg/dL。

腹部単純CT水平断像（別冊No. 20A）と腹部造影CT冠状断像（別冊No. 20B）を次に示す。

適切な処置はどれか。

• a　血漿交換
• b　光線療法
• c　脾臓摘出術
• d　腹腔鏡下胆囊摘出術
• e　内視鏡的胆管ドレナージ

【出典】第119回医師国家試験 A51（厚生労働省）

【画像出典】第119回医師国家試験 別冊 No,20（厚生労働省）

このように、臨床問題では適切に病態を見抜き、それに対する検査や処置、治療を選択する必要があります。

必修問題：「知識より優先順位」

必修は、与えられた状況や病状に対して「患者の安全上、まず何をすべきか？」を問う問題が多いです。また、医師としても倫理的判断が問われる設問も存在します。次のような問題が必修問題には多く存在します。

【出典】第119回医師国家試験 B26（厚生労働省）

必修問題にはこのように「最初に行うべき医療行為」を問うものが多いです。必修では、知識よりも「何よりも優先すべきは安全確保」という絶対的な基本事項が問われる事が多いです。この問題では現在一人で患者が意識不明で倒れている状態を発見しているので、何よりも「a 応援を呼ぶ」ことにより対応人員を増やすことが重要です。

3つの形式をまとめると

これまで触れた3系統の問題の読み方をまとめると以下の表のようになります。

この“読み方の切り替え”こそが、国試の総得点を大きく押し上げるテクニックです。